西南交通大学离退休人员住院护理补助申请表
姓 名
性别
出生年月
职务职称
所在单位
家庭收入
情 况
申
请
补
助
理
由
申请护理费补助时，须提供医院的出院证明。
申请补
助金额
（小写）：
（大写）：
申请补助人
签名
部门工会意见
（签字盖章） 年 月 日
校工会
审批意见
