四川省职工保险互助会女职工
（大病）互助保险计划保险赔付申请书
计划书号码
会
员
姓名
年龄
参保时间
参保份数
患病
时间
诊 治
医 院
申
请
人
申请日期
与会员关系
单位
住址
及
电话
附：原互助保险计划书复印件及患病诊断证明书共 件
患病结果：
参保单位意见
（签章）
申请人
申请给付保险金人民币：
专家组
意见
年 月 日
省总会
审批意见
